Pedagog

załączona poniżej:

Strona

KLAUZULA INFORMACYJNA – KANDYDAT DO PRACY

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W POLKOWICACH

Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781) i rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że:

• 1. Administratorem danych osobowych osób, których dane dotyczą jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach reprezentowane przez Dyrektora jednostki z siedzibą przy ul. św. Sebastiana 1a, 59-100 Polkowice, tel.: 76 729 92 33 , e-mail:
• pcpr@pcpr.polkowice.pl
• 2. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane przez Powiatowe Centrum Usług Wspólnych w Polkowicach zgodnie z ustawą z dnia 5 czerwca 1988 r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. z 2024 r., poz. 107 z późn. zm.) i uchwałą nr XII/126/2016 Rady Powiatu Polkowickiego z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie utworzenia Powiatowego Centrum Usług Wspólnych w Polkowicach
• 3. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach możliwy jest pod numerem tel. nr. 723 638 988 lub adresem e-mail: inspektor@pcpr.polkowice.pl
• 4. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane na podstawie:
• a) art. 6, ust. 1 lit a RODO, tj. osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów
• b) art. 6, ust. 1 lit b RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy
• 5. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego na stanowisko pracownika socjalnego, na stanowisko urzędnicze, w tym kierownicze stanowisko urzędnicze
• 6. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych osób, których dane dotyczą będzie:
• a) ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks Pracy (Dz. U. z 2023 r., poz. 1465 z późn. zm.)
• b) ustawa z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2022 r., poz. 530)
• c) ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2023 r., poz. 901 z późn. zm.)
• d) rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 grudnia 2018 r. w sprawie dokumentacji pracowniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2369 z późn. zm.)
• e) regulamin naboru na wolne stanowiska urzędnicze w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach
• f) zgody osoby, której dane dotyczą
• Kategorie przetwarzanych danych obejmują podstawowe dane osobowe, szczególne kategorie danych osobowych jak i również dane osobowe dotyczące wyroków skazujących i naruszeń prawa
• 7. Dane osobowe osób, których dotyczą mogą być udostępniane podmiotom dostarczającym lub utrzymującym infrastrukturę IT Administratora, podmiotom i osobom świadczącym usługi ochrony mienia lub osób Administratora, podmiotom i osobom świadczącym na rzecz Administratora usługi prawne oraz innym podmiotom, którym Administrator w celu wykonywania praw i obowiązków wynikających z zawartych umów cywilnoprawnych powierzył dane osobowe (procesorom), a także organom uprawnionym do otrzymywania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. Dane osobowe osób, których dotyczą nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
• 8. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane przez Administratora w formie papierowej i w systemach informatycznych na podstawie przepisów prawa przez okresy określone w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt zatwierdzonym przez archiwum państwowe, tj. dokumentacja sprzed 2019 r. kwalifikuje się do kategorii 50 lat, od 2019 r dokumentacja kwalifikuje się do kategorii 10 lat, gdy mówimy o dokumentach aplikacyjnych kandydata, wyłonionego w procesie rekrutacji, dokumenty aplikacyjne osób, które zakwalifikowały się do dalszego etapu i zostały umieszczone w protokole, będą przechowywane przez okres kwalifikowany w kategorii 2 lata, dokumenty aplikacyjne osób, które wyraziły zgodę na wykorzystanie w kolejnych naborach przez okres najbliższych sześciu miesięcy, zostaną po upływie tego czasu tak jak dokumenty aplikacyjne pozostałych osób odesłane lub odebrane osobiście przez zainteresowanych
• 9. Osoba, której dane dotyczą posiada:
• a) w oparciu o art. 15 RODO, tj. prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych
• b) w oparciu o art. 16 RODO, tj. prawo do sprostowania danych osobowych
• c) w oparciu o art. 17 RODO, tj. prawo do usunięcia danych osobowych
• d) w oparciu o art. 18 RODO, tj. prawo do ograniczenia przetwarzania
• e) w oparciu o art. 20 RODO, tj. prawo do przenoszenia danych
• f) w oparciu o art. 21 RODO, tj. prawo do sprzeciwu
• wobec przetwarzania, o ile inne przepisy prawa nie uniemożliwiają Administratorowi realizacji tych praw
• 10. Osoba, której dane dotyczą posiada prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, z wyłączeniem przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się na podstawie przepisów prawa
• 11. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku gdy uzna, że przetwarzanie danych narusza jej prawa lub wolności
• 12. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne dla realizacji wymienionych celów, brak ich podania uniemożliwi osobie, której dane dotyczą korzystanie z przysługujących na podstawie określonych przepisów praw.

Strona

Administrator Danych Osobowych

Polkowice, dnia 6 sierpnia 2025 r.

Polkowice, dn. …………………………

OŚWIADCZENIE

dotyczące przetwarzania szczególnych kategorii danych osobowych

Zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. z 2023 r., poz. 1304) i obowiązkiem Dyrektora jednostki dotyczącym uzyskania informacji, czy dane tej osoby są zamieszczone w Rejestrze z dostępem ograniczonym lub w Rejestrze osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie w Rejestrze, proszą o podanie niżej wymienionych danych osobowych:

PESEL: …………………………………………………….

Nazwisko: …………………………………………………….

Nazwisko rodowe: …………………………………………………….

Pierwsze imię: …………………………………………………….

Imię ojca: …………………………………………………….

Imię matki: …………………………………………………….

Data urodzenia: …………………………………………………….

Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o warunkach dotyczących przetwarzania moich danych osobowych, a w szczególności przetwarzania szczególnych kategorii danych osobowych i zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach.

(data i miejscowość) (podpis osoby udostępniającej dane)

Strona

KLAUZULA INFORMACYJNA

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W POLKOWICACH

Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781) i rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że:

• 1. Administratorem danych osobowych osób, których dane dotyczą jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach reprezentowane przez Dyrektora jednostki z siedzibą przy ul. św. Sebastiana 1a, 59-100 Polkowice, tel. 76 729 92 33 , e-mail:
• pcpr@pcpr.polkowice.pl
• 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach możliwy jest pod numerem tel. nr. 723 638 988 lub adresem e-mail: inspektor@pcpr.polkowice.pl
• 3. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane przez Powiatowe Centrum Usług Wspólnych w Polkowicach zgodnie z ustawą z dnia 5 czerwca 1988 r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. z 2024 r., poz. 107 z późn. zm.) i uchwałą nr XII/126/2016 Rady Powiatu Polkowickiego z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie utworzenia Powiatowego Centrum Usług Wspólnych w Polkowicach
• 4. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane na podstawie:
• a) art. 6 ust. 1 lit b RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy
• b) art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
• 5. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane w celu uzyskania informacji, czy dane tej osoby są zamieszczone w Rejestrze z dostępem ograniczonym lub w Rejestrze osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie w Rejestrze
• 6. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych osób, których dane dotyczą będzie:
• a) ustawa z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczości na tle seksualnym (Dz. U. z 2024 r., poz. 1802 z późn. zm.)
• Kategorie przetwarzanych danych obejmują podstawowe dane osobowe, szczególne kategorie danych osobowych jak i również dane osobowe dotyczące wyroków skazujących i naruszeń prawa
• 7. Dane osobowe przekazane w umowach cywilnoprawnych mogą być udostępniane podmiotom dostarczającym lub utrzymującym infrastrukturę IT Administratora, podmiotom i osobom świadczącym usługi ochrony mienia lub osób Administratora, podmiotom i osobom świadczącym na rzecz Administratora usługi ubezpieczeniowe, usługi prawne oraz innym podmiotom, którym Administrator w celu wykonywania praw i obowiązków wynikających z zawartych umów cywilnoprawnych powierzył dane osobowe (procesorom), a także organom uprawnionym do otrzymywania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. Dane osobowe osób, których dane dotyczą nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
• 8. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane przez Administratora w formie papierowej i w systemach informatycznych na podstawie przepisów prawa przez okresy określone w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt zatwierdzonym przez archiwum państwowe, tj. dokumentacja kwalifikuje się do kategorii 10 lat (w przypadku umów o pracę) i do kategorii 5 lat (w przypadku umów cywilno-prawnych)
• 9. Osoba, której dane dotyczą posiada:
• w oparciu o art. 15 RODO, tj. prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych
• a) w oparciu o art. 16 RODO, tj. prawo do sprostowania danych osobowych
• b) w oparciu o art. 17 RODO, tj. prawo do usunięcia danych osobowych
• c) w oparciu o art. 18 RODO, tj. prawo do ograniczenia przetwarzania
• d) w oparciu o art. 20 RODO, tj. prawo do przenoszenia danych
• e) w oparciu o art. 21 RODO, tj. prawo do sprzeciwu
• wobec przetwarzania, o ile inne przepisy prawa nie uniemożliwiają Administratorowi realizacji tych praw
• 10. Osoba, której dane dotyczą posiada prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, z wyłączeniem przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się na podstawie przepisów prawa
• 11. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku gdy uzna, że przetwarzanie danych narusza jej prawa lub wolności
• 12. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne dla realizacji wymienionych celów, brak ich podania uniemożliwi osobie, której dane dotyczą korzystanie z przysługujących na podstawie określonych przepisów praw.

Strona

Oświadczenie o zamieszkiwaniu w państwie lub państwach w ciągu ostatnich 20 lat ………………………………… ………………………... (imię i nazwisko ) (miejscowość, data) ………………………………… (adres)

Pan/Pani*……………………………………...

Dyrektor………………………..………………

(nazwa i adres placówki)

Oświadczenie

W związku z art. 21 ust. 5 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (Dz.U. z 2023 r. poz. 1304 ze zm.) niniejszym oświadczam, że w ciągu ostatnich 20 lat mieszkałam w następującym/ych państwie/ach (innych niż Polska i państwo obywatelstwa):

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(podpis)

Strona

Oświadczenie o braku rejestru i niekaralności w danym państwie

………………………………… ………………………... (imię i nazwisko ) (miejscowość, data)

(adres)

Pan/Pani*………………………………………

Dyrektor…………………..……..………………

(nazwa i adres placówki)

Oświadczenie

W związku z art. 21 ust. 7 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (Dz.U. z 2023 r. poz. 1304 ze zm.) niniejszym oświadczam o:

• 1. braku rejestru karnego w państwie ………………. albo o braku możliwości uzyskania informacji z takiego rejestru
• 2. niekaralności w powyższym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z o przeciwdziałaniu narkomanii
• 3. niewydaniu wobec tej osoby innego orzeczenia w tym państwie, w którym stwierdzono, iż dopuściła się ww. czynów zabronionych
• 4. braku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy obowiązku stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………(podpis)

Strona

Kwestionariusz Osobowy dla osoby ubiegającej się o zatrudnienie

• 1. Imię (imiona) i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………..
• 2. Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………….…………...….
• 3. Dane kontaktowe …………………………………………………………………………………………………………..………………..

(wskazane przez osobę ubiegającą się o zatrudnienie tj. adres zamieszkania, nr telefony, adres e-mailowy)

4. Wykształcenie (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku)

(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)

(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)

5. Kwalifikacje zawodowe (gdy są one niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku)

(kursy, studia podyplomowe lub inne formy uzupełniania wiedzy lub umiejętności)

6. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku)

(okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowisko pracy) [TAK] [NIE]* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych w celu wykorzystania ich w kolejnych naborach prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach przez okres najbliższych trzech miesięcy.

[TAK] [NIE]* Wyrażam zgodę na przetwarzanie szczególnych kategorii danych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO tj. dane osobowe ujawniające pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych oraz dane genetyczne, dane biometryczne lub danych dotyczących zdrowia, seksualności lub orientacji seksualnej, które zamieściłem/am w liście motywacyjnym oraz załączonych dokumentach.

niepotrzebne skreślić,

(miejscowość i data) (podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

Strona

KLAUZULA INFORMACYJNA – KANDYDAT DO PRACY

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W POLKOWICACH

Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781) i rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że:

• 1. Administratorem danych osobowych osób, których dane dotyczą jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach reprezentowane przez Dyrektora jednostki z siedzibą przy ul. św. Sebastiana 1a, 59-100 Polkowice, tel.: 76 729 92 33 , e-mail:
• pcpr@pcpr.polkowice.pl
• 2. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane przez Powiatowe Centrum Usług Wspólnych w Polkowicach zgodnie z ustawą z dnia 5 czerwca 1988 r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. z 2024 r., poz. 107 z późn. zm.) i uchwałą nr XII/126/2016 Rady Powiatu Polkowickiego z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie utworzenia Powiatowego Centrum Usług Wspólnych w Polkowicach
• 3. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach możliwy jest pod numerem tel. 723 638 988 lub adresem e-mail: inspektor@pcpr.polkowice.pl
• 4. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane na podstawie:
• a) art. 6, ust. 1 lit a RODO, tj. osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów
• b) art. 6, ust. 1 lit b RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy
• 5. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego na stanowisko pracownika socjalnego, na stanowisko urzędnicze, w tym kierownicze stanowisko urzędnicze
• 6. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych osób, których dane dotyczą będzie:
• c) ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks Pracy (Dz. U. z 2023 r., poz. 1465 z późn. zm.)
• d) ustawa z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2022 r., poz. 530)
• e) ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2023 r., poz. 901 z późn. zm.)
• f) rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 grudnia 2018 r. w sprawie dokumentacji pracowniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2369 z późn. zm.)
• g) regulamin naboru na wolne stanowiska urzędnicze w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach
• h) zgody osoby, której dane dotyczą
• Kategorie przetwarzanych danych obejmują podstawowe dane osobowe, szczególne kategorie danych osobowych jak i również dane osobowe dotyczące wyroków skazujących i naruszeń prawa
• 7. Dane osobowe osób, których dotyczą mogą być udostępniane podmiotom dostarczającym lub utrzymującym infrastrukturę IT Administratora, podmiotom i osobom świadczącym usługi ochrony mienia lub osób Administratora, podmiotom i osobom świadczącym na rzecz Administratora usługi prawne oraz innym podmiotom, którym Administrator w celu wykonywania praw i obowiązków wynikających z zawartych umów cywilnoprawnych powierzył dane osobowe (procesorom), a także organom uprawnionym do otrzymywania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. Dane osobowe osób, których dotyczą nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
• 8. Dane osobowe osób, których dane dotyczą będą przetwarzane przez Administratora w formie papierowej i w systemach informatycznych na podstawie przepisów prawa przez okresy określone w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt zatwierdzonym przez archiwum państwowe, tj. dokumentacja sprzed 2019 r. kwalifikuje się do kategorii 50 lat, od 2019 r dokumentacja kwalifikuje się do kategorii 10 lat, gdy mówimy o dokumentach aplikacyjnych kandydata, wyłonionego w procesie rekrutacji, dokumenty aplikacyjne osób, które zakwalifikowały się do dalszego etapu i zostały umieszczone w protokole, będą przechowywane przez okres kwalifikowany w kategorii 2 lata, dokumenty aplikacyjne osób, które wyraziły zgodę na wykorzystanie w kolejnych naborach przez okres najbliższych sześciu miesięcy, zostaną po upływie tego czasu tak jak dokumenty aplikacyjne pozostałych osób odesłane lub odebrane osobiście przez zainteresowanych
• 9. Osoba, której dane dotyczą posiada:
• g) w oparciu o art. 15 RODO, tj. prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych
• h) w oparciu o art. 16 RODO, tj. prawo do sprostowania danych osobowych
• i) w oparciu o art. 17 RODO, tj. prawo do usunięcia danych osobowych
• j) w oparciu o art. 18 RODO, tj. prawo do ograniczenia przetwarzania
• k) w oparciu o art. 20 RODO, tj. prawo do przenoszenia danych
• l) w oparciu o art. 21 RODO, tj. prawo do sprzeciwu
• wobec przetwarzania, o ile inne przepisy prawa nie uniemożliwiają Administratorowi realizacji tych praw
• 10. Osoba, której dane dotyczą posiada prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, z wyłączeniem przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się na podstawie przepisów prawa
• 11. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku gdy uzna, że przetwarzanie danych narusza jej prawa lub wolności
• 12. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne dla realizacji wymienionych celów, brak ich podania uniemożliwi osobie, której dane dotyczą korzystanie z przysługujących na podstawie określonych przepisów praw.

Administrator Danych Osobowych

Strona

10 z 11

Polkowice, dnia ..................................

Imię i nazwisko kandydata

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zgodnie z art. 98 ust. 3, tj. :

• 3. Pedagogiem może być osoba, która:
• nie jest i nie była pozbawiona władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest jej zawieszona ani ograniczona
• wypełnia obowiązek alimentacyjny – w przypadku gdy taki obowiązek w stosunku do niej wynika z tytułu egzekucyjnego
• nie była skazana prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe
• daje rękojmię należytej realizacji zadań
• jest zdolna do pracy jako koordynator rodzinnej pieczy zastępczej, co zostało potwierdzone zaświadczeniem lekarskim o braku przeciwwskazań do tej pracy.

Ja, niżej podpisana/y oświadczam, iż powyższe zapisy ustawy są mi znane i spełniam określone wymogi, aby pracować jako koordynator rodzinnej pieczy zastępczej.

czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

Objaśnienia

Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego

„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

Strona

11 z 11